Во время общей анестезии уже привычным является мониторинг сатурации, артериального давления, ЭКГ, температуры и т.д. Но также появляются и новые виды мониторинга. Один из них — это мониторинг головного мозга. Головной мозг «ничем не хуже» или «не менее важен», чем сердце. Он также требует контроля того, что с ним происходит под действием общих анестетиков. Ведь основное действие (точка приложения) анестетиков — это не сердце, не сосуды, а именно головной мозг. Стандартные дозировки препаратов часто неприемлемы для каждого отдельного случая и требуют индивидуализации с помощью мониторинга мозга — мониторинга глубины анестезии.
Одни из самых старых исследований в анестезиологии были направлены на изучение старческой деменции и когнитивных нарушений после общей анестезии. [1,2] На сегодняшний день уже является аксиомой, что общая анестезия является фактором риска развития послеоперационных когнитивных нарушений (например, делирия), особенно у людей пожилого возраста.
Наверное, одним из самых неприятных осложнений для пациента от плановой общей анестезии является пробуждение во время наркоза. Этой теме был посвящён целый национальный аудит-проект в Великобритании — NAP5 [6]. Расчётная частота случайных пробуждений во время общей анестезии составляла ~1:19 000. Однако эта частота существенно различается в разных условиях. Был изучен широкий спектр опыта пациентов и психологических последствий (от отсутствующих до изменивших жизнь). Долгосрочные психологические эффекты выявлены примерно у половины пациентов, сообщивших о пробуждении во время общей анестезии.
Одним из методов мониторинга глубины анестезии является pEEG (обработанное ЭЭГ), с помощью которого современные мониторы рассчитывают индексы, например BIS. Но использование только индексов, того же BIS, без умения анестезиолога читать pEEG, не гарантирует исключение случайного пробуждения во время наркоза. Часто индексы неправильно работают с некоторыми препаратами, например кетамином, а их использование у детей и пожилых всё ещё остаётся неясным [3]. С помощью BIS-модуля Mindray можно выводить на экран не только числовое значение BIS, но и кривую pEEG, анализировать её — так, как это рекомендуют гайдлайны ассоциаций анестезиологов [4].
С помощью постоянного анализа кривой pEEG анестезиолог может выявлять во время общей анестезии осложнение от передозировки анестетиками — Burst Suppression, периоды изоэлектрической активности на pEEG, которые чередуются с внезапными электрическими всплесками. Наличие Burst Suppression может коррелировать с развитием послеоперационного делирия [5].
Гайдлайны наиболее известных ассоциаций анестезиологов мира рекомендуют обязательное использование pEEG при тотальной внутривенной анестезии с миорелаксацией, а также по усмотрению — при газовой анестезии [4]. Но большинство пробуждений во время общей анестезии происходят именно во время перехода от внутривенного к газовому ведению, например после интубации трахеи [6]. Поэтому использование pEEG и при газовой анестезии также является оправданным и целесообразным. Существует множество факторов, влияющих на изменение МАК у каждого пациента. Например, факторы, которые снижают МАК и потребность в дозе ингаляционного анестетика: возраст пациента, гипотермия, анемия, наркотические препараты и др. Поэтому подбор и индивидуализация анестезии исключительно по МАК (проценту газового анестетика на выдохе) является крайне субъективным и требует параллельного применения pEEG.
Итак, какие преимущества использования pEEG во время общей анестезии?
● наблюдение за «состоянием» мозга каждого конкретного пациента
● «визуализация» анестезии
● персонализированная анестезия
● предотвращение burst suppression, снижение риска послеоперационных когнитивных нарушений
● лучшее когнитивное восстановление после общей анестезии
● минимизация рисков пробуждения во время общей анестезии
- BD Bedford. Lancet. 1955 Aug 6;269(6884):259-63
- N Kotekar et al. Indian J Anaesth. 2014 May-Jun; 58(3): 263–268
- Tirel O et al. Br J Anaesth. 2008;100:82-7
- Recommendations for standards of monitoring during anaesthesia and recovery. 2021. Guideline from Association of Anaesthetists.
- Niti Pawar et al. Front Syst Neurosci. 2021;15:767489
- 5th National Audit Project of the Royal College of Anaesthetists and the Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland
